Adrenoleucodistrofia

Adrenomiloneuropatía

Definición

El adrenoleucodistrofia (ALD) es una enfermedad genética vinculada al cromosoma X que puede comenzar en la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Se caracteriza por un desmielinización del sistema nervioso central (cerebro y/o tuétano espinal) y una insuficiencia surrenal. En su forma adulta, se habla de adrenomiloneuropatía (AMN) .

Constituyendo mielina afectado: los ácidos grasos muy a largas cadenas.
Transmisión

El ALD se debe a un cambio de un gen localizado sobre el cromosoma X en Xq28. Los equipos del Dr Aubourg identificaron este gen en 1993 y del Dr Mandel. Las mujeres conductoras tienen un riesgo de 50 de tener un muchacho afectado por una de las formas de la enfermedad y del 50% de tener una muchacha conductora como ellas. Los hombres adultos afectados por ALD no transmiten la enfermedad a sus hijos, sino lo transmiten sistemáticamente a sus hijas que serán conductoras.
Manifestaciones clínicas

Se distinguen tres formas clínicas:

• Las formas cerebrales comienzan sobre todo entre 5 y 12 años. Las primeras señales de desmielinización (visible al IRM, pero no a la CT Scan ) son la causa de la aparición de los primeros desórdenes cognoscitivos que evolucionan lentamente durante dos a cinco años. Posteriormente, y de manera contemporánea a la aparición de una reacción inflamatoria en el sistema nervioso central, la enfermedad evoluciona con una degradación importante de las funciones intelectuales (demencia), un ataque motriz (piramidal y cerebrales), desordenes visuales y auditivos, y a veces convulsiones. La agravación es tanto más rápida cuanto que la enfermedad comienza pronto (antes de 8 años) y tecla los lóbulos occipitales. Una evolución hacia un estado grave, luego la muerte es habitual en tres a cinco años;
• El Adrénomiloneuropatía , forma a adulto de la enfermedad, comienza sobre todo entre 20 y 30 años y se caracteriza por un desmielinización de los cordones previos y posteriores del tuétano, lo que se traduce en una paraplejia espástica (ataque piramidal y cordonal posterior, desórdenes urinarios). Esta parálisis conduce a una incapacidad motriz más o menos severa en diez a quince años. No hay nunca mejora momentánea como para la esclerosis en placas;
• Una insuficiencia surrenal periférica (enfermedad de Addison) puede preceder (a veces durante varias decenas de años) u ocurrir durante una de las formas del ALD (forma cerebral o AMN). El ALD es responsable de 35% de las enfermedades de Addison en el muchacho y del 20% en el adulto. Una insuficiencia surrenal puede seguir siendo la única manifestación clínica evidente de la enfermedad misma a 50 años.

Entre 30 y 40 años, un 10% de las mujeres conductoras presentan síntomas, por regla general menores, asemejándose al AMN sin insuficiencia surrenal evidente.

Diagnóstico

Se basa en la puesta en evidencia de un aumento de los ácidos grasos muy a largas cadenas (AGTLC) en el plasma con ayuda de una prueba sanguínea (0,5 ml). Esta prueba bioquímica especializada permite detectar 95 de las mujeres conductoras y proponer un diagnóstico prenatal a las mujeres conductoras gracias a una punción del trophoblaste a 10 semanas o amniótico a 15 semanas. La detección de las mujeres hete rosigotes es también posible por estudio de la proteína ALD en los glóbulos blancos. Se pueden también utilizar técnicas de biología molecular (definición del cambio del gene ALD) para identificar a las mujeres conductoras y hacer el diagnóstico prenatal.

Fisiopatología

El ALD se caracteriza bioquímicamente por un déficit de la oxidación péroxysomale de los AGTLC que se acumulan en la sustancia blanca, las glándulas surrenales y también los otros tejidos. El gene del ALD cifra para una proteína (ALDP) de transporte (que pertenece a la misma familia que el que es deficitario en del mucoviscidose), que se localiza en la membrana de los péroxysomes. No se conoce aún la función exacta del ALDP. La acumulación de AGTLC tiene probablemente un papel que desestabiliza sobre las membranas y en consecuencia sobre la mielina, y un papel tóxico directo sobre las surrenales. La variación de fenotipos en una misma familia se debe a la intervención de genes modificadores y también al medio ambiente y en consecuencia aleatoriamente. Los mecanismos que ocurren en la evolución de las formas cerebrales siguen siendo un misterio.

Tratamiento

El injerto de tuétano óseo allogénique, cuando se efectúa a una fase precoz de las formas cerebrales, permite hacer disminuir o de estabilizar la enfermedad. Es ineficaz e incluso dañina a una fase tardía.

Un régimen dietético (a base de un aceite llamado &laqno; Aceite de Lorenzo”) permite normalizar en seis semanas los tipos plasmáticos de AGTLC.” No tiene ninguna eficacia en las formas cerebrales. Retrasa quizá la evolución de las formas adultas menos severas. Su efecto preventivo en los muchachos o adolescentes aún indemnes de todo ataque neurológico está en curso de evaluación. Requiere una adaptación estricta de la alimentación del niño, y en consecuencia su adhesión al régimen.

La particularidad surrenal

El ALD es una de las principales causas de insuficiencia surrénali en el niño y el adulto.

La surrenal no secreta una cantidad suficiente de cortisol o glucocortico, y a veces aldosté, de las hormonas necesarias para la tonicidad global del organismo sobre todo en una fiebre o de un traumatismo. Esta insuficiencia surrénali puede ser silenciosa o clínicamente expresada a partir de la edad de 3 ó 4 años.

Se puede situarla por una pigmentación marrón más señalada a la cara, al cuello y a la espalda de las manos, de las cicatrices o pliegues de flexión de los dedos, una mayor fatiga, desordenes digestivos, náuseas o una falta de apetito.

Manifestaciones agudas (deshidratación, pérdida de peso) pueden ser desencadenadas por una infección o una operación quirúrgica: requieren una hospitalización urgente. ¡Es necesario tratar médicamente esta insuficiencia por un tratamiento diario y oral (hidrocortisona y si es necesario fludrocorti) que no debe nunca decidirse so pena de poner la vida en peligro!

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